每日热文:平安健康险发布理赔、专病两大智能体，以AI重构业务效率与服务体验

当大模型从“技术热潮”走向“产业落地”，保险业正迎来一场以AI为引擎的效率与服务变革。近日，平安健康险发布“AI理赔专家”“AI专病管家”两大智能体，以AI规模化落地驱动业务效率、持续升级客户服务体验，以实际行动积极响应中国平安“服务年”。

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发布“AI理赔专家”智能体：全流程智能化处理，理赔时效再升级

理赔是保险承诺兑现的最后一公里，也是客户感知服务温度的关键触点。一份理赔申请背后，既需要完成病历、发票、费用明细等材料的整理与核对，也需要结合诊疗情况，依据保险条款判定保险责任。从信息核验、责任判断到费用理算、结论复核，每一步都需要准确、有据、可追溯。

此前，平安健康险已将AI智能体辅助应用于客户报案、材料审核、赔付等关键环节，在传统规则引擎模式下，实现信息采集自动化率超70%，审核无人工率超60%，客户理赔体验显著提升。 但理赔案件环节众多、产品形态日益多元化，对智能体在复杂场景的理解与判断能力提出了更高要求。

此次推出的“AI理赔专家”智能体，覆盖1000余个理赔要点，融合理赔专家积累的知识与经验，由模型结合医学知识、业务知识及保险条款进行综合分析与判断，并根据专家反馈和案例复盘结果，持续优化处理能力。该智能体同时支持全智能与人机协同两种工作模式：对材料齐全、信息清晰、责任明确并质检通过的案件，智能体自动完成结案，准确率可达99.7%；对材料待补充、部分信息待确认的案件，则转入理赔智慧工作台，由智能体通过交互卡片呈现待确认事项，理赔人员结合AI分析结果，快速完成专业判断。

据了解，目前该智能体已在少儿医疗产品中开展试点，从客户提交申请到案件结案的平均用时由天级缩短至小时级，最快3秒结案，理赔运营效率提升约80%。未来，该智能体将逐步拓展至平安健康险1000余款个险及10000余款团险产品的理赔场景，为客户提供更加精准、高效的理赔服务。

“AI专病管家”发布：7X24小时响应，提供肿瘤全病程管理专业方案

肿瘤疾病病程长、决策复杂、多学科协同要求高，是医疗健康服务中最具挑战的领域之一。平安健康险内部数据显示，每年肿瘤相关赔付客户约12万，病程管理期间，多学科会诊后约80%方案需调整。

针对反复奔波、方案难定、医疗资源触达难等痛点，平安健康险联合平安科技共同发布“AI专病管家”智能体，为肿瘤重疾客户提供报告解读、医学咨询、就医路径建议及康复管理等全病程服务，诊疗能力已覆盖乳腺癌、肺癌、胃癌、宫颈癌常见多发癌肿。具体而言，诊前阶段，“AI专病管家”可提供报告解读、病情综合研判、必要检查建议和分期分型评估；诊中阶段，可提供多学科方案建议、治疗方案对比与就医路径建议；诊后管理阶段，可提供不良反应管理、康复随访计划与营养心理支持；此外，该智能体还提供7X24小时医学咨询与病情档案管理，形成长期顾问式陪伴。

在能力底座上，“AI专病管家”依托10万+肿瘤专病病例库、千万级循证医学库，覆盖2000+肿瘤专业医院与6万+肿瘤医生库，所应用模型在HealthBench Hard测评中位列榜首，并通过中国信息通信研究院检验认证。模型通过专家经验注入、内化学习和推理医学幻觉控制，其诊疗方案准确率达到91%、康复方案采纳率达到95%。

后续，平安乐健康、专案工作台将逐步接入“AI专病管家”，帮助客户更早识别风险、更精准配置保障与健康服务，在保险保障之外，以专业医疗健康服务为客户托底。

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